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[ 修改日期:2019-03-15 12:03:22 浏览次数:235 ]

各县、市、区人民政府,荆州开发区,纪南文旅区,荆州高新区,市政府有关部门:

   《荆州市基本医疗保险住院医疗费用按病种?#31181;?#20184;费实施办法》已经市政府同意,现印发给你们,请?#38505;?#32452;织实施。

    2018年12月17日

    荆州市基本医疗保险住院医疗费用

    按病种?#31181;?#20184;费实施办法

    第一章总则

    第一条 为进一步完善基本医疗保险支付制度,保障参保人员合法权益,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,提高医疗保险基金使用效率,根据《国务院办公厅关于进一?#32564;?#21270;基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和有关政策规定,结合荆州实际,制定本办法。

    第二条 本办法是指在基本医保基金预算和总额控制基础上,对定点医疗机构住院医疗费用实行按病种?#31181;?#20184;费的支付管理办法。

    第三条 实施按病种?#31181;?#20184;费的原则:

    (一)坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;

    (二)坚持客观公正、公开透明、规范操作的原则;

    (三)坚持先行试点、分步实施、逐步推行的原则;

    (四)坚持科学测算、专家评审、动态调整的原则;

    (五)坚?#32844;?#30149;种?#31181;?#20184;费为主,与按床日付费、按服务单元付费、按人头付费等多元化复合付费方式相衔接的原则。

    第四条 基本医疗保?#25307;?#25919;部门负责按病种付费的综合管理工作。财政部门负责基本医疗保险基金预算编制和基金监管工作。卫生计生部门负责医疗机构等级系数?#33539;?#21644;医疗机构监管工作。

    基本医疗保险经办机构负责按病种?#31181;?#20184;费的配套政策制定、费用支付、考核评价等相关工作。

    定点医疗机构负责做好病种及病种编码的对应,规范完善病案首页的书写,及时准确上传医疗费用和治疗本次疾病的主要诊断等数据资料,规范医疗服务行为。

    第二章 实施范围

    第五条 本办法适用于荆州市基本医疗保险住院医疗费用的结算。2019年在市直职工基本医疗保险中试行,试行期2年。

    市直职工医保?#34892;?#22478;区的定点医疗机构按规定全部纳入按病种?#31181;?#20184;费实施范围。

    第三章 基金预算

    第六条 实行总额控制下的基本医疗保险基金预算管理制度。

    总额控制:年度职工基本医疗保险基金收入分为个人账户收入和统筹基金收入。统筹基金收入扣除当年风险储备金后,作为当年统筹基金可支付额度编制年度支出预算。当年风险储备金来源为上年超出预算基金收入和本年统筹基金预算收入的10%,当风险储备金额度超过上年统筹基金15个月平均支出水平?#20445;?#26242;缓提取;低于15个月平均支出水平?#20445;?#20877;从年度预算中提取。

    预算管理:基本医疗保险基金预算是指根据国家预算管理和社会保险相关法规编制,经过法定程序审批、具有法律效力的年度基金财务收支计划。年度终了前,医保经办机构按照规定表式、时间和编制要求,综合考虑本年度预算执行情况、下年度参保人数和年龄结构变化、政策调整、经济社会发展水平等因素,科学编制下年度统筹基金收支预算草案,其中基金预算收入草案由医保经办机构会同税务部门编制。统筹基金支出项目包括大病保险支出、市级统筹调剂金支出、基本医疗费用统筹支出等,其中基本医疗费用统筹支出包括零星报销和异地联网结算支出、按床日付费及其他基本医疗费用支出、本地门诊慢性病及门诊统筹结算基本医疗费用支出、分级诊疗和家庭病床医疗费用支出、按病种?#31181;?#20303;院基本医疗费用支出、意外伤害医疗费用支出等,各项支出按?#38556;?#20851;规定可以在预算支出总额内调剂使用。

    年度医保基金预算草案经同级人大批准后,由财政部门批复市医疗保险经办机构具体执行。市医疗保险经办机构严格按照批复预算执行,定期向市财政部门和市医疗保?#25307;?#25919;部门报告预算执行情况。医保基金预算不得随意调整。执行中确因政策调整、重大卫生突发事件等特殊原因需要调整的,按预算调整的要求办理后执行。

    第四章 病种、病种?#31181;导?#21307;院等级系数的?#33539;?/P>

    第七条 病种的?#33539;ā?#26681;据定点医疗机构出院病例第一诊断病例数排序及涵盖80%以上住院费用的原则筛选病种。病种编码和名称执行国际疾病分类标准(ICD-1O)。

    第八条 基准病种及其?#31181;?#30340;?#33539;ā?#22312;上年?#20154;?#26377;定点医疗机构医疗保险住院病例中选择一种临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗?#38469;?#25104;熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种。基准病种?#31181;?#25353;该病种医疗机构近三年均次住院医疗费用?#33539;ā?/P>

    第九条 其他病种?#31181;?#30340;?#33539;ā?#20197;其他病种与基准病种住院均?#25105;?#30103;费用之间的比例关系,对应基准病种?#31181;等范ā?#21508;病种标准?#31181;?基准病种?#31181;怠粒?#21508;病种的平均住院医疗费用÷基准病种的平均住院医疗费用)。

    病种?#31181;?#25353;住院病案首页第一诊断的病种?#33539;ā?/P>

    第十条 有标准?#31181;?#30340;病种?#31181;等范ā?#26681;据病种实际发生住院医疗费用与该病种标准?#31181;?#23545;应同等级定点医疗机构均次住院医疗费用的比值即费用比例,按以下方法?#33539;ǎ?/P>

    (一)费用比例小于0.8?#20445;?#35813;病种?#31181;?费用比例×该病种标准?#31181;担?/P>

    (二)费用比例大于0.8(含)小于1.5?#20445;?#35813;病种?#31181;?该病种标准?#31181;担?/P>

    (三)费用比例大于1.5(含)?#20445;?#35813;病种?#31181;?该病种标准?#31181;怠?.1 。

    第十一条 无标准?#31181;?#30340;病种?#31181;等范ā?#26681;据该病种实际发生的住院医疗费用与基准病种住院均?#25105;?#30103;费用的比例,对应基准病种?#31181;等范ā?#35745;算公式:无标准?#31181;?#30340;病种?#31181;?无病种?#31181;?#30149;例实?#39318;?#38498;发生医疗费用÷基准病种住院均?#25105;?#30103;费用×基准病种?#31181;怠?/P>

    对无标准?#31181;?#30340;病种实际发生的住院医疗费用,由医保经办机构组织专?#21307;?#34892;评审,?#33539;?#20854;合理费用。无标准?#31181;?#30149;种?#31181;?#19981;得超过基准病种?#31181;?倍。

    第十二条 费用异常病例的?#31181;等范ā?#23545;病情复?#21360;?#36153;用异常的病例,定点医疗机构每年度可按本院医保出院总人次的3‰向医保经办机构申请特例单议。由医保经办机构组织专?#21307;?#34892;评审,?#33539;?#24322;常病例?#31181;怠?/P>

    第十三条 转诊转院的病例?#31181;?#30340;?#33539;ā?#36716;诊转院病例?#31181;?#26681;据本办法第十条或第十一条规定办法?#33539;ǎ?#20294;不得超过该病种对应标准?#31181;?#25110;按合理费用?#33539;ǚ种?#30340;80%。

    第十四条 定点医疗机构等级系数的?#33539;ā?#23450;点医疗机构等级系数反映定点医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院费用的比例关系。各定点医疗机构等级系数根据医院级别、住院均次费用、诊疗水平、医疗成本等因素?#33539;ā?#20855;体办法由市卫生计生部门会同医疗保?#25307;?#25919;部门另行制定。

    第十五条 病种、基准病种以及病种标准?#31181;?#30001;医疗保险经办机构根据每年病种的就医人次、诊疗?#38469;?#21457;展、医疗费用结构、疾病谱和国家有关政策调整等情况,每年调整后公布。

    第五章费用结算

    第十六条 基本医疗保险经办机构对各定点医疗机构发生的住院医疗费用,采用按病种?#31181;?#20184;费方式予以结算,遵循“总额预算、月度预结、年度清算”的原则。

    第十七条 按病种?#31181;?#20184;?#35328;?#24230;预算基金额度的?#33539;ā?#26681;据基金预算中按病种?#31181;?#20303;院基本医疗费用支出年度预算额度,预留5%作为调剂金,剩余部?#32844;?2个月平均分配作为月度按病种?#31181;?#20184;费额度。

    第十八条 根据各定点医疗机构所有病种月度总?#31181;怠?#36829;规扣减费用和等级系数,对各定点医疗机构住院医疗费用实行月度预结算。计算公式:

    某定点医疗机构当月总?#31181;?(该定点医疗机构当月有标准?#31181;?#30340;病种总?#31181;?该定点医疗机构当月无标准?#31181;?#30340;病种总?#31181;担?#35813;定点医疗机构等级系数。

    当月所有医疗机构总?#31181;?各定点医疗机构当月总?#31181;?#20043;和。

    某定点医疗机构月度结算费用统筹基金额度=(月度结算统筹基金额度+当月所有医疗机构病种?#31181;?#20303;院基本医?#32856;?#20154;负担总额)÷当月所有医疗机构总?#31181;怠?#35813;定点医疗机构当月总?#31181;?该定点医疗机构当月病种?#31181;?#22522;本医?#32856;?#20154;负担总额-该定点医疗机构月度违规扣减费用。

    第十九条 年度末清算按病种?#31181;?#20184;费基金额度的?#33539;ā?#25353;照基本医疗费用统筹基金支出年度预算,减去以下项目当年支出后的剩余部分作为年度末清算按病种?#31181;?#20184;费基金额度,且不超过当年医保住院统筹发生费用总额。

    (一)按床日付费的住院基本医疗费用;

    (二)本地门诊慢性病及门诊统筹结算基本医疗费用;

    (三)零星报销和异地联网结算等基本医疗费用;

    (四)分级诊疗和家庭病床基本医疗费用;

    (五)意外伤害委托经办服务;

    (六)按规定应支付的其他基本医疗费用。

    第二十条 根据各定点医疗机构所有病种年度总?#31181;怠?#36829;规扣减费用、等级系数和考核系数,对各定点医疗机构住院医疗费用实行年度清算。计算公式:

    某定点医疗机构年度总?#31181;?(该定点医疗机构年度有标准?#31181;?#30340;病种总?#31181;?该定点医疗机构年度无标准?#31181;?#30340;病种总?#31181;?该定点医疗机构经专家评审后的病种增减?#31181;?×该定点医疗机构等级系数×该定点医疗机构年度考核系数。

    年?#20154;?#26377;医疗机构总?#31181;?各定点医疗机构年度总?#31181;?#20043;和。

    某定点医疗机构年度清算费用统筹基金额度=(年度病种?#31181;低?#31609;基金清算额度+年?#20154;?#26377;医疗机构病种?#31181;?#22522;本医?#32856;?#20154;负担总额)÷年?#20154;?#26377;医疗机构总?#31181;怠?#35813;定点医疗机构年度总?#31181;?该定点医疗机构年度病种?#31181;?#22522;本医?#32856;?#20154;负担总额-该定点医疗机构年度违规扣减费用。

    某定点医疗机构年度清算费用统筹基金实际拨付额度=该定点医疗机构年度清算费用统筹基金额度-该定点医疗机构预结算已拨付统筹基金。

    第六章 考核管理

    第二十一条 设定重复住院增长率(人次人数比)、住院均次费用增长?#30465;?#20303;院人次增长?#30465;?#20303;院费用增长?#30465;?#21442;保人员住院综合报销比例等控制指标。加强对定点医疗机构在执行医保政策、费用控制、服务质量、医疗待遇等方面的管控。根据设定指标考核情况?#33539;?#21508;医疗机构考核系数。具体办法由基本医疗保险经办机构制定。

    第二十二条 重复住院增长率(人次人数比)、住院均次费用增长?#30465;?#20303;院人次增长?#30465;?#20303;院费用增长?#30465;?#21442;保人员住院综合报销比例等控制指标的基准值,由基本医疗保险经办机构根据各定点医疗机构上年度实?#35797;?#34892;数据以及同等级定点医疗机构相关数据综合?#33539;ā?#21407;则上,同等级定点医疗机构的基准值应基本一致。

    第二十三条 重复住院增长率(人次人数比)、住院均次费用增长?#30465;?#20303;院人次增长率和住院费用增长率?#21335;?#25351;标为基准值与考核实际值之比;参保人员住院综合报销比例指标为考核实际值与基准值之?#21462;?/P>

    第二十四条 实际报销比例的控制。实际报销比例是指参保人员住院医疗费用去除住院起付标准和医用材料最高限额以上自费部分金额后的报销比例。

    实际报销比例标?#21152;?#22522;本医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议约定,2019年职工基本医疗保险实际报销比例标准暂定为75%。

    参保患者住院结算时按基本医疗保险政策规定的报销比例低于该标准的,参保患者按该标准支付基本医疗保险个人负担部分,差额部分由医疗机构承担。医疗机构承担部分在年度费用清算时扣回。

    第七章监督与管理

    第二十五条 医保经办机构应?#38505;?#23459;传贯彻落实基本医疗保险政策法规,履行与定点医疗机构签订的医疗服务协议,定期或不定期采取现场稽核、医保查房、病案审核、实时智能监控等方式对定点医疗机构医保服务行为进行监督管理。切实加强对用?#30475;蟆?#36153;用支出多和价格过高的药品、医用材料实施重点监测。?#21672;?#22788;理基本医疗保险工作中出现的医保矛盾,维护参保人员的合法权益。

    第二十六条 定点医疗机构应严格执行国家、省、市基本医疗保险政策规定及医疗服务协议,应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则,严格执行现行的出入院指征,不得分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保患者提前出院,不得人为提高或降低参保人员基本医疗保险待遇,不得以各种理由拒绝或拖延执行相关医保政策规定。

    第二十七条 定点医疗机构应积极配合医保经办机构工作检查,并提供与检查工作相关的资料和数据。定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险基金支付范围的医疗服务,应征得参保人员或授权?#36164;?#21516;意并签字。

    第二十八条 定点医疗机构要及时做好本院信息?#20302;?#19982;医疗保?#25307;?#24687;?#20302;?#23545;接工作,并及时、规范、完整、准确上传治疗本次疾病的主要诊断等参保患者的就医信息。

    第二十九条 定点医疗机构及其工作人员无故?#26399;?#21442;保患者或拒绝使用社会保障卡和其他违反医保政策规定的行为,经医保经办机构核实后,一律按3倍发生费用从定点医疗机构应拨付统筹基金中予以扣除,并按有关规定追究定点医疗机构和相关责任人责任。

    第三十条 参保人员应自觉遵守国家、省、市基本医疗保险就医管理规定,积极配合医保经办机构及定点医疗机构的相关检查。参保人员不得向定点医疗机构及其医护人员提出违反基本医疗保险政策规定的不合理要求。参保人员治疗终结后,应及时与定点医疗机构进行费用结算。凡参保人员存在住院费用未结算信息的,参保人员再次住院时将无法使用社会保障卡进行医保信息登录及费用结算。

    第三十一条 参保人员通过不正当手段为本人或他人谋取基本医疗待遇以及未参保人员冒用他人信息等手段骗取基本医疗保险待遇的,除依法追回违规支付的费用外,还将暂停违规参保人员医保待遇1个月—6个月。涉及违法犯罪的,?#24179;?#26377;关部门依法处理。

    第八章附则

    第三十二条 按病种?#31181;?#20184;费工作中遇到需要调整的重大问题,由医疗保?#25307;?#25919;部门会同财政、卫生计生等有关部门?#33539;ā?/P>

    第三十三条 按病种?#31181;?#20184;费的具体医疗管理等配套办法由医保经办机构另行制定。

    第三十四条 本办法由医疗保?#25307;?#25919;部门负责解释。

    第三十五条 本办法自2019年1月1日起执行,有效期2年。原结算办法与本办法不一致的,?#21592;?#21150;法为准。上级有新的规定,从其规定。

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